[붙임 1]

임원 임명후보자 등록원서

·성    명:                         ·생년월일:

상기 본인은 「(재)고양국제꽃박람회 대표이사 공개모집」에 최종 후보자로 선정 되었기에 아래 서류를 갖추어 임명후보자로 등록합니다.

※ 구비서류

① 경력증명서 각 1부	② 최종학력증명서 각 1부

③ 면허 또는 자격증 사본 각 1부	④ 인감증명서 1부

⑤ 주민등록등본 1부	⑥ 주민등록초본 1부

⑦ 행정정보공동이용동의서(붙임2) 1부   ⑧ 기본증명서(상세) 1부

⑨ 신원진술서(붙임3) ※사진첨부 1부

년       월       일

성명 :            (서명 또는 인)

(재)고양국제꽃박람회 이사장 귀하

[붙임 2]

행정정보공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 고양시장

2. 이용사무(이용목적) : 지방출자·출연기관 임원 후보자 결격사유 등 조회

3. 공동이용 행정정보

연번	행정정보명
1	결격사유 유무조회 (지방자치단체 출자·출연 기관의 운영의 관한 법률 제10조)
2	범죄경력 유무조회 (지방자치단체 출자·출연 기관의 운영의 관한 법률 제10조)

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조 및 제42조제1항에 따라 행정정보 공동이용센터를 통해 정보처리 담당자가 지방출자·출연기관 임원 임명에 있어 결격사유 및 범죄경력 유무를 조회하는 것에 사전 동의합니다.

※ 관련근거 : 지방자치단체 출자·출연 기관의 운영의 관한 법률 제10조(임원의 결격사유 등)

2024년     월   일

대상자   본인        성        명 :             (서명 또는 인)

주민등록번호 :

전 화  번 호 :

[붙임 3] 신 원 진 술 서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다. (앞쪽)
성 명				한 자					주민등록번호						[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
특 기					취 미							자격증
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
										. . ∼ . .
		□ 없음
										. . ∼ . .
병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
										. . ∼ . .
										. . ∼ . .
		자 (성명)
										. . ∼ . .
		자 (성명)
학 력		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .

(뒤쪽)

경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명               (서명)

■ 본인 및 가족 동의 (자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인
배우자				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음
자녀				해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행안부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하